Causes et facteurs de risque de l’embolie pulmonaire

Quand le caillot provient ainsi d’une phlébite des membres inférieurs, celle-ci peut être visible cliniquement ou latente et invisible : il n’y a aucun symptôme au niveau de la jambe (mollet). On parle d’embolie pulmonaire cruorique.

Dans de rares cas, l’embolie pulmonaire n’est pas fibrino-cruorique (provoquée par un caillot sanguin) : l’obstacle qui entraîne l’embolie peut être une formation parasitaire, une viscosité graisseuse ou encore une bulle d’air.

• L’embolie gazeuse se voit dans certains avortements où de l’air a été injecté dans la cavité utérine. Le mal des caissons affecte les scaphandriers ou les plongeurs sous-marins lorsqu’ils n’ont pas observé au cours de la remontée les paliers de décompression. L’azote dissous dans le sang se libère trop brutalement.
• L’embolie septique est un bouchon qui est en fait une agglomération microbienne ou parasitaire liée à des fragments de tissus nécrosés. Ce corps étranger se comporte comme un caillot et provoque les mêmes effets. On peut en rapprocher l’embolie de tissus cancéreux métastatiques.
• L’embolie graisseuse est accidentelle. Elle survient lorsque par erreur de manipulation, un liquide graisseux est introduit dans la circulation. Sa densité interdit tout mélange avec le sang et provoque des embolies spécifiques. Le même phénomène se produit lorsque, à la suite d’une fracture ouverte ou d’un massage cardiaque externe trop vigoureux fracturant les côtes et le sternum, la moelle osseuse pénètre dans une veine ou une artère.

Symptômes de l’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire est une affection si fréquente que toute anomalie respiratoire survenant de façon brutale doit faire évoquer ce diagnostic.

L’embolie pulmonaire avec cœur pulmonaire aigu

Elle peut être mortelle et apparaît surtout chez un patient alité dans les suites d’une intervention chirurgicale.
Le début est brutal marqué par une douleur thoracique latéralisée ou médiane, constrictive en étau, angoissante, avec respiration rapide, sueurs, cyanose (coloration bleuâtre des téguments) et toux sèche.

A l’examen clinique, le médecin note une chute de tension artérielle, un pouls rapide, et un bruit de galop à l’auscultation. Le foie est douloureux et augmenté de volume. Une turgescence veineuse (état de tension augmenté) est fréquente. La recherche de signes de phlébite (stade de phlébothrombose) est souvent négative. Si elle existe, elle apporte un argument diagnostique capital (douleur provoquée dans le mollet, signe de Homans, etc.).

L’électrocardiogramme montre des signes de coeur pulmonaire aigu. La radio des poumons est parfois évocatrice. L’étude des gaz du sang montre une hypoxie (baisse du taux d’oxygène sanguin) et une hypocapnie (baisse du gaz carbonique). Le dosage du D-dimère est surtout utile pour le diagnostic d’exclusion de la thrombose et de l’embolie pulmonaire, car il n’est pas spécifique.

Le scanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire, non dangereux, sont les examens complémentaires le plus utiles. Le scanner de préférence doit être réalisée en urgence. Il met en évidence le défaut de perfusion d’un territoire pulmonaire. Certains cardiologues pratiquent une angiographie pulmonaire sélective après cathétérisme de l’artère pulmonaire. L’écho-Doppler des veines des membres inférieurs confirme la phlébite.

Sous l’effet du traitement anticoagulant, l’amélioration est rapide en 24-48 heures. Cependant, l’aggravation est possible au cours des premières heures imposant le recours à un acte chirurgical (embolectomie) ou au traitement thrombolytique. L’évolution fatale reste très fréquente. Si le cap critique des premiers jours est franchi, les récidives doivent être prévenues par un traitement anticoagulant.

Les embolies pulmonaires foudroyantes

C’est une mort subite ou une mort en quelques minutes par collapsus.

Les embolies pulmonaires frustes

Elles sont très fréquentes. Les symptômes sont souvent trompeurs : vague douleur thoracique, tachycardie inexpliquée, angoisse, gêne respiratoire…

Le diagnostic est souvent porté quelques jours plus tard en cas d’infarctus pulmonaire : crachats sanglants, toux, fébricule. La radiographie pulmonaire est souvent évocatrice. Le scanner ou la scintigraphie pulmonaire confirme le diagnostic.

Les embolies pulmonaires chez les patients souffrant d’ insuffisance cardiaque et respiratoire

La fréquence des embolies pulmonaires chez ces patients et leur gravité imposent un traitement anticoagulant préventif.

Diagnostic différentiel

L’embolie pulmonaire provoque une douleur thoracique aiguë et angoissante. Elle doit être différenciée de l’ infarctus du myocarde par :

• L’électrocardiogramme ;
• Le dosage des enzymes cardiaques (transaminases) ;
• La scintigraphie pulmonaire ;
• La péricardite aiguë et la dissection aortique qui contre-indiquent l’utilisation des anticoagulants.

Traitement de l’embolie pulmonaire

Le traitement de l’urgence

En urgence, le traitement fait appel :

• Aux anticoagulants : héparine intraveineuse à la seringue électrique. Les héparines de bas poids moléculaire (Fraxiparine par voie sous-cutanée) sont de plus en plus utilisées ;
• A l’oxygène ;
• Aux sédatifs ;
• Au traitement du choc si nécessaire.

Le traitement ultérieur repose sur le traitement anticoagulant au long cours par voie orale (antivitamines K ou anticoagulants par voie orale).

Un traitement thrombolytique (streptokinase, urokinase) ou une embolectomie chirurgicale sous circulation extra-corporelle (CEC) peuvent s’imposer en milieu spécialisé en l’absence d’amélioration rapide.

Certains auteurs préconisent l’occlusion complète ou partielle de la veine cave inférieure (ligature chirurgicale ou clip).

Le traitement préventif

Le traitement préventif est capital et repose sur la prescription d’anticoagulants chez les sujets exposés à une thrombose veineuse profonde : sujets alités, convalescents d’intervention chirurgicale : antivitamines K ou héparine standard par voie sous-cutanée (Calciparine) ou héparine de bas poids moléculaire (Fragmine, Lovenox, Fraxiparine), sur le dépistage et le traitement précoce des phlébites des membres inférieurs, leur prévention par le lever précoce etc…

Les longs voyages aériens favorisent les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires même chez des sujets apparemment sains. Les facteurs favorisants sont alors l’hypoxie (rôle aggravant du tabac) et la déshydratation due au faible degré d’humidité de l’air ambiant et à l’absorption d’alcool. La station assise prolongée entraîne des modifications de la composition du sang veineux des membres inférieurs.

Des conseils sont utiles en avion :

• Eviter de fumer pendant quelques jours avant le vol ;
• Eviter de boire de l’alcool pendant le vol ;
• Boire beaucoup de boissons non alcoolisées ;
• Faire régulièrement une petite marche dans les allées (choisir des places assises près des allées) ;
• Prévoir un traitement anticoagulant préventif en cas de risque particulier.

Pour en savoir sur les risques liés aux voyages en avion, découvrez notre article « Gare au syndrome de la classe économique !« 

Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso, Dr Lyonel Rossant, Révision médicale effectuée par le Dr Jesus Cardenas